Sie möchten den Verein Skoliose-Selbsthilfe (VSS) aktiv unterstützen?

Sie können die Arbeit des VSS mit einem finanziellen Beitrag unterstützen und/oder Mitglied werden (Jahresbeitrag CHF 100.-)

PS: Beim Ausfüllen des Formulars können Sie mit der Tabulator-Taste von Feld zu Feld springen. So sparen Sie sich den lästigen Griff zur Maus.

 

 

Name*:

Vorname*:

Name 2:

Beruf:

Strasse, Nr*.:

PLZ*:

Ort*:

Telefon (Tag)*:

Telefon (Abend)*:

E-Mail*:

 

E-Mail 2:

 

Jahrgang*:

 

 

 

Angaben zur Skoliose-betroffenen Person

Name*:

Vorname*:

Jahrgang*:

 

 

Operiert?

Operation geplant?

Bemerkungen:

 

*

Ich habe die Statuten des VSS zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden.